La relación clínica

Esther González*

Grupo de Investigación sobre psicoanálisis y medicina, Bilbao

En primer lugar quisiera agradecer a los organizadores la invitación de participar en el IX Symposium de grupos de investigación y estudio. Nuestro grupo es muy reciente así que para nosotros es la oportunidad de presentarnos.

Nuestra andadura comienza en febrero de 2013. Como antecedente quisiera señalar la formalización de la red de Psicoanálisis y Medicina, inscrita en el Seminario del Campo freudiano; Red constituida por nudos, ya que sus componentes trabajan en distintos lugares geográficos.

El grupo nace con la idea de formalizar la puesta en marcha de un lugar donde fuera posible el intercambio entre el discurso de la medicina y el discurso del psicoanálisis; que parten de presupuestos y tratamientos diferentes, pero tienen algunos intereses comunes como son el cuerpo, la enfermedad y el dolor.

Psicoanálisis y medicina siempre han compartido campo de experiencia. Freud era médico, neurólogo; también buscaba la verdad en el cerebro, pero se le atravesó un real distinto. Fue la investigación de enfermedades cuyos síntomas se resistían al tratamiento médico de la época, pero que cedían con el uso de la palabra, lo que le llevó a formalizar los principios de la práctica psicoanalítica.

Decidimos empezar por la cuestión de la relación clínica, de investigar los cambios que se han producido en la relación entre médico y paciente en las últimas décadas, como consecuencia de la irrupción del discurso de la ciencia en la medicina.

En primer lugar quisiera señalar que no se trata de nostalgia, de que el tiempo pasado fue mejor; es evidente que el progreso de la ciencia ha supuesto un cambio radical en la medicina, ofreciendo la posibilidad de resolver problemas que antes no tenían solución. Pero también ha dado lugar a la aparición de dilemas muy complejos y ahí es donde puede estar la posibilidad del intercambio entre psicoanálisis y medicina.

Hay dos fechas, dos versiones para el inicio de la transformación científica de la medicina; una sitúa que se inicia con la publicación del libro de Vesalio “De humanis corporis fabrica” que por primera vez basa el estudio de la anatomía en la observación directa del cadáver en 1543. Otra versión la sitúa en 1628 con la publicación del libro “De motu cordis” de William Harvey, que representa la introducción del método experimental en el estudio de los fenómenos biológicos.

En el S. XIX, pero sobre todo a partir de mediados del XX, la biología introduce un saber que acelera de forma exponencial el desarrollo científico de la medicina; nace la biotecnología, tecnociencia aplicada a lo vivo, que no distingue entre conocimiento y aplicación. Se justifica el progreso científico, por su capacidad de salvar vidas y aliviar el sufrimiento; a pesar de la evidencia de que, en ocasiones hay conflictos entre dicho progreso y el bienestar humano.

En los años 90 la Medicina Basada en la Evidencia se presenta como la posibilidad de disponer de información fiable, capaz de dar respuesta a cualquier pregunta, constituyéndose la investigación en el principal proveedor para la práctica clínica. La tecnología ofrece una gran potencia de cálculo y también un sueño: que pronto será posible calcular toda la actividad humana, reduciéndola a comportamientos objetivables.

Como resultado del progreso científico, se incorporan distintos instrumentos y aparatos que revelan al médico datos que el paciente ignora y sobre los que no tiene control alguno. En la actualidad, el médico tiene más confianza en los datos recogidos por el instrumento que en las opiniones y quejas del paciente. Aparece la posibilidad de que el médico pueda estudiar diversas estructuras internas del paciente, sin la presencia de este (rayos X, scanner, resonancia magnética...) En estos momentos está en marcha la utilización de redes, apps, telemedicina... que opera sin la presencia del paciente y también sin la del médico.

La formación de los médicos está orientada al uso de la tecnología; el ideal imperante es el de la objetividad y las políticas sanitarias están orientadas por el coste y la eficacia; por la creencia de que se puede poner en cifras todo lo que tiene que ver con la existencia del ser humano. Donde pareciera que la palabra, los decires, pudieran quedar por fuera de la clínica y los profesionales no necesitaran ninguna información sobre los aspectos personales del paciente.

Pero una cosa son las políticas sanitarias y otra los profesionales, donde nos encontramos con posiciones heterogéneas respecto de la política sanitaria y respecto de la práctica clínica. Es ahí donde es posible la transferencia de trabajo; muchos profesionales se sienten involucrados en su práctica, donde en la relación clínica se encuentran no solo con la enfermedad, también con el enfermo. Ahí se encuentran también con la demanda del enfermo y eso no es sin consecuencias.

Saben que la experiencia de estar enfermo incluye como se percibe, se convive y se responde a los síntomas, las incapacidades y el sufrimiento. Y que la interpretación y el uso de los significados de estar enfermo pueden contribuir a que los cuidados que se prestan sean más eficaces.

Otra cosa es como, desde donde abordan las cuestiones que tienen que ver con el paciente y quedan por fuera del proceso orgánico, pero inciden en este. Las elaboraciones del psicoanálisis sobre el concepto de síntoma o la relación del sujeto con el lenguaje, pueden ayudar a aclarar muchas situaciones que se presentan como un callejón sin salida para la medicina.

Por otro lado, el objeto de la práctica médica no es ya solo el enfermo sino que también se dirige al hombre “sano”; el discurso médico trata de enunciar cada vez con más precisión en qué parámetros se reconoce un individuo normal. Los tratamientos, la prevención y los estudios genéticos están orientados a constituir un hombre lo más normal posible. Que se está convirtiendo en un modo de control social.

En los años 70 algunos profesionales se empiezan a interrogar por la posición ética de su práctica, en una posición claramente diferenciada de la racionalidad científica; aparece la Bioética, un campo de reflexión sobre los principios que orientan a los profesionales en su práctica clínica. Y es que los avances de la ciencia producen un cambio de posición en el médico, donde su juicio clínico ya no es una brújula, como señala Lacan en 1966

Uno de los debates que ahora suscita mucho interés es la cuestión del límite, como poner un límite que evite que el paciente sea tratado como un objeto. Apostando por la conveniencia de establecer una cierta separación entre los avances científicos y la práctica de la medicina, ya que todo lo posible no tiene por qué ser aplicado; hay que tener en cuenta otros factores antes de tomar una decisión.

Se pone en tela de juicio no solo los medios, sino también los fines de la medicina. La medicina tiene tal capacidad de intervención en el cuerpo humano que aparecen dilemas que muestran las contradicciones y el sufrimiento que puede ocasionar el uso poco reflexivo del poder técnico.

Otra cuestión que afecta a la relación clínica, es la pregunta acerca de quien tiene que tomar las decisiones que afectan al cuerpo de una persona; fueron los propios pacientes los que comenzaron a reivindicar esto. Quedando constituida la relación clínica, del lado del profesional, el que tiene la información técnica y del lado del paciente, el que tiene la capacidad de consentir o decidir.

Comienza a tener un estatus privilegiado el principio de autonomía, donde el paciente sería capaz de autodeterminarse y no respetar sus decisiones sería negarle la libertad de actuar según sus elecciones.

Construyendo un paciente ideal capaz, en cualquier circunstancia, de reflexionar y decidir conforme a dicha reflexión; la autonomía de la persona y el consentimiento que se deriva de ella se convierten en los únicos principios capaces de distinguir lo que es legítimo de lo que no lo es.

Sin cuestionar las contingencias que en ocasiones pueden empujar a un individuo a consentir algo. Todos conocemos el uso puramente burocrático que se hace del consentimiento informado, un uso mercantil o contractual.

La comunicación queda reducida a la información, donde el médico debe informar al paciente y velar porque este comprenda la información recibida. En la idea de que es posible entender todo lo que dice el paciente y que se puede asegurar de que el paciente ha entendido toda la información que él le ha dado; un decir sin equívocos.

Por último, quisiera señalar que sabemos que investigar en psicoanálisis es hacer elaboraciones inéditas, por modestas que sean y eso exige un esfuerzo: el de autorizarse a saber más de lo que se sabe.

La creación de este grupo de investigación presenta un amplio campo de estudio; se trata de buscar la manera de poder sostener el discurso analítico, de crear una red de argumentos que nos permitan difundir y conversar acerca de los problemas clínicos actuales.

 

*Trabajo presentado en el IX Symposium de los Grupos de Investigación del Seminario del Campo Freudiano de Bilbao que, con el título “Diversidad de las prácticas orientadas por el psicoanálisis. El orden social hoy”, fue celebrado en Bilbao el 1 de junio de 2013

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